Tarpeellinen sairaanhoito | Alandia Vakuutus

Valitse alue

Uusi työtapaturma- ja ammattitautilaki 1.1.2016

Selkeämpää ja avoimempaa

Uudessa laissa on yhdistetty kolmen voimassa olevan tapaturmia ja ammattitauteja koskevan lain säännökset.

Tarpeellinen sairaanhoito

Kustannukset vahingon vuoksi tarpeellisesta sairaanhoidosta korvataan siten kuin jäljempänä ja TyTAL:n 8. luvussa säädetään.

Korvattavaan sairaanhoitoon kuuluu:

  • ensihoito, vamman tai sairauden tutkimus, määritys ja hoito, joka on lääkärin tai hammaslääkärin antama tai määräämä
  • lääkkeet ja hoitotarvikkeet
  • sairaanhoitona annettava lääkinnällinen kuntoutus, esim. kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus, toiminta- ja työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi ja kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään potilaan kuntoutusmahdollisuudet.

Vapaa-ajan vakuutuksen perusteella maksettavasta sairaanhoitokorvauksesta vähennetään vahingoittuneelle saman vahinkotapahtuman johdosta sairausvakuutuslain nojalla maksettava korvaus.

Keskitetty lääkelaskutusmenettely päättyy

Lääkkeiden laskutus keskitetysti Tapaturmavakuutuskeskuksen kautta päättyy 31.12.2016 mennessä. Apteekki ei näin ollen voi antaa lääkkeitä maksutta 1.1.2017 alkaen vaikka reseptiin olisi merkitty työnantaja ja vakuutuslaitos.

Maksusitoumus lääkkeitä varten

Maksusitoumuksen korvattavista lääkkeistä voi kuitenkin hakea etukäteen vakuutusyhtiöstä. Tällöin lääkärin määräämät lääkkeet saa apteekista maksutta maksusitoumuksen mukaisesti. Maksusitoumuksen perusteella apteekki laskuttaa suoraan korvausvelvolliselta vakuutuslaitokselta.

Muista kuin maksusitoumuksen mukaisista, työtapaturman tai ammattitaudin hoitoon tarvittavista lääkkeistä voi hakea korvausta vakuutusyhtiöstä vuoden kuluttua kustannusten syntymisestä.

Julkisessa terveydenhuollossa annetun sairaanhoidon korvaaminen
Vahingoittuneelle korvataan julkisessa terveydenhuollossa annetusta sairaanhoidosta asiakasmaksu, joka on määrätty sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla.

Jos vahingoittuneella on työtapaturman johdosta oikeus korvaukseen sairaanhoidosta, vakuutusyhtiön on maksettava sairaanhoidon järjestäneelle kunnalle tai kuntayhtymälle sairaanhoidon kustannuksista täyskustannusmaksu.

Yksityisessä terveydenhuollossa annetun sairaanhoidon korvaaminen
Vahingoittuneelle korvataan kustannukset sairaanhoidosta, joka on annettu tarpeettomia kustannuksia välttäen siten kuin TyTAL:n 44 ja 45 §:ssä säädetään.

Ilman maksusitoumusta annetun sairaanhoidon kustannusten korvaaminen (TyTAL 44 §):
Ilman maksusitoumusta yksityisessä terveydenhuollossa annetusta hoidosta vahingoittuneelle aiheutuneet kustannukset korvataan, kun kyse on:
1. kiireellisestä sairaanhoidosta,
2. vastaanottokäynnistä ja sen yhteydessä tehdystä röntgentutkimuksesta, ultraäänitutkimuksesta tai muusta niihin rinnastettavasta vähäisestä tutkimus- ja hoitotoimenpiteestä, jonka kustannus on enintään 310 euroa.

Maksusitoumusta edellyttävän sairaanhoidon kustannusten korvaaminen (TyTAL 45 §):
Yksityisessä terveydenhuollossa annetusta muusta kuin 44 §:ssä tarkoitetusta hoidosta vahingoittuneelle aiheutuneet kustannukset korvataan edellyttäen, että vakuutusyhtiö on antanut vahingoittuneelle hoitoon maksusitoumuksen.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus maksusitoumuksella ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan. Hoitopaikan on oltava sellainen, jossa vahingoittunut saa korvattavan vahingon edellyttämän hoidon.

Jos 1. momentissa maksusitoumusta edellyttävä hoito annetaan muualla kuin maksusitoumuksen osoittamassa hoitopaikassa tai vakuutusyhtiö ei ole antanut maksusitoumusta, hoidosta korvataan vahingoittuneelle enintään asiakasmaksu, jonka vahingoittunut olisi joutunut asiakasmaksulain mukaan itse maksamaan vastaavasta hoidosta julkisessa terveydenhuollossa.

Hoitoa yksityisenä terveydenhuoltona antavan on ilmoitettava hoitoon hakeutuvalle vahingoittuneelle ennen hoidon alkamista maksusitoumuksen tarpeellisuudesta sekä toimitettava vakuutusyhtiöllle maksusitoumuspyynnön mukana potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 4 a §:n mukainen suunnitelma.

Matka- ja majoituskulujen korvaaminen
Vahingoittuneelle korvataan tarpeellisesta sairaanhoidosta aiheutuvat välttämättömät matkakulut.

Välttämättömillä matkakuluilla tarkoitetaan kustannuksia, jotka aiheutuvat edestakaisesta matkasta julkisella liikennevälineellä lähimpään tai maksusitoumuksen mukaiseen hoitopaikkaan. Jos matka on tehty yksityisellä autolla, matkakuluina korvataan vahingoittuneelle puolet Verohallinnon vuosittain vahvistamasta verovapaasta kilometrikorvauksesta. Muun yllä mainitun ajoneuvon käytöstä vahingoittuneelle aiheutuneet kustannukset korvataan, jos vahingoittuneen vamma, sairaus tai liikenneolosuhteet edellyttävät kyseisen ajoneuvon käyttöä.

Vahingoittuneelle aiheutuneet välttämättömät majoituskulut korvataan, jos vahingoittunut on tutkimuksen tai hoidon vuoksi taikka liikenneolosuhteista johtuvista syistä joutunut yöpymään tämän lain perusteella korvattavalla matkalla. Saattajan matka- ja majoituskulut korvataan vahingoittuneen matkakuluina, jos saattaja on ollut matkan aikana välttämätön.